Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Traumatické poranenie mozgu (SHT) si zásadne zaslúži osobitnú pozornosť z niekoľkých dôvodov: Často vedie k ťažkým až najťažším postihnutiam. Vyskytuje sa častejšie ako mozgová mŕtvica. Stáva sa v každom veku. Stále úplne nerozumieme, čo sa pri SHT vlastne deje. Lepšie porozumenie má vplyv na kvalitu akútnej liečby a rehabilitácie. Výskum musí začať už na molekulárno-biologickej úrovni. Osobné následky pre postihnutého môžu byť katastrofálne. Hospodárske následky sú obrovské. Možno vykonávať zmysluplnú prevenciu. Venujeme dostatočnú pozornosť SHT? Najstaršie známe poranenie lebky (archeologicky podložené): Španielsko pred 430 000 rokmi Starovek: Grécko a Mezopotámia Lekári začali rozumieť tomu, že zranenia „v centre myslenia“ môžu mať vážne následky. Skoršie pokusy o liečbu, pri ktorých sa snažili priniesť úľavu alebo liečbu pomocou trepanácie, sa zintenzívnili. História chirurgických zákrokov na lebke: Vývoj operácií lebky prebiehal súčasne na viacerých miestach sveta: Ukrajina, Portugalsko, severná Afrika Vrchol v 4. až 2. tisícročí pred Kr. Hlavné dôvody pri trepanácie: -Terapeutická reakcia na rôzne druhy poranení Odstránenie kostných fragmentov, liečenie zlomenín, drenáž nahromadeného hnisu -Ochrana proti psychickým chorobám, epilepsii, bolestiam hlavy, infekčným chorobám Rituálne dôvody Novovek: Celosvetový rozvoj lepšieho porozumenia mozgu 1980: Posilnenie „povedomia“ (Brain Injury Association, USA) 1990-2000: Decade of the Brain Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (I) Definícia: každé poškodenie mozgu spôsobené vonkajšou príčinou Príčiny: Nehody Násilie Šport Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (II) Aktuálne klasifikácie: Difúzne alebo fokálne Otvorené alebo uzavreté Primárne alebo sekundárne Miesto zlomeniny (korunka, báza lebky) Stupeň závažnosti I, II, III (Glasgowská coma skála) TPP: Stupne závažnosti podľa GCS Stupeň I: Commotio cerebri ľahký GCS 15-13 (tras mozgu) Stupeň II: Contusio cerebri stredný GCS 12-9 Stupeň III: Compressio cerebri vážny GCS 8-3 Každé TPP je sprevádzané bolesťami hlavy! TPP: Stupne závažnosti Stupeň I: Dočasné poruchy funkcie vedomia maximálne 10 minút. Krátka retrográdna amnézia (nehoda a čas pred ňou) nevoľnosť, zvracanie. Symptómy, ktoré sa môžu objaviť po mozgovej kontúzii alebo inom traumatickom poranení mozgu: bolesti hlavy, závrat, celkové mozgové ťažkosti Neskôr možné následky. TPP: Stupne závažnosti Stupeň II: Skryté poškodenie mozgu s léziou, bezvedomie dlhšie ako 10 minút. Žiadne poškodenie vonkajšej časti mozgu, žiadny tok likvoru. Neurologické symptómy: skôr mierne a fokálne epileptický záchvat, rozdiel v priemeru zreníc, poruchy reči. Ochrnutie Možné/pravdepodobné dlhodobé následky. SHT: Stupne závažnosti Stupeň III: Zvýšený tlak mozgu, opuch, krvácanie: subdural, epidural, intracerebral, subarachnoidal. Neurologické príznaky: výrazné trvalé poruchy vedomia dlhšie ako 60 minút, kóma, vážne ochrnutie, žiadne reakcie tela na vonkajšie podnety. Čo sa deje pri poranení hlavy (SHT)? Mozog je v lebke otrasený a naráža na lebečné kosti. Dochádza k pretrhnutiu nervových dráh. Vzniká menší alebo väčší skrat. Dochádza k pretrhnutiu krvných ciev. Fáza zotavenia pri ľahkom SHT trvá 7-10 dní. Počas tejto doby je mozog zraniteľný a každé ďalšie otrasenie je výrazne nebezpečnejšie. Aj ľahké otrasenie mozgu musí byť brané vážne! Každé SHT spúšťa komplexný patofyziologický proces v mozgu, ktorý ako elektrické, hormonálne a chemické nervové centrum začína pracovať. Dôsledky poranenia hlavy (SHT): krátkodobé a dlhodobé Ihneď zistiteľné: fraktúry, krvácania V priebehu dní až týždňov: opuch mozgu, vysoký krvný tlak, infarkty, metabolické a hormonálne poruchy, hypofýza (štítna žľaza, nadobličky, pohlavné hormóny) Pokusy o obnovenie: Plasticita? Dôsledky poranenia hlavy (SHT): aj po ľahkom SHT Aj po ľahkom SHT bez relevantných poranení zistených zobrazovacími metódami môžu v priebehu času nastať čiastočne závažné poškodenia, ktoré môžu výrazne ovplyvniť každodenný život dotknutých osôb. Detí sa to týka viac ako dospelých. Po počiatočnom období bez príznakov môže najmä u dospelých dôjsť po týždňoch až mesiacoch k chronickému subdurálnemu krvácaniu. Dlhodobé následky: aj po ľahkom SHT Aj po rokoch je možné zistiť poškodzovacie procesy v mozgovom tkanive, ktoré spôsobujú klinické príznaky: Problémy s jemnou motorikou a rovnováhou Neurokognitívne a psychiatrické poruchy (problémy so sústredením, pamäťou a motiváciou, depresie, úzkostné poruchy) Demencia Iné degeneratívne ochorenia (Parkinsonova choroba) Chronická traumatická encefalopatia (CTE) SHT: Diagnostika, časovo odstupňovaná Ihneď: neurologické vyšetrenie vrátane GCS Rýchlo: zobrazovacie metódy (CT, prípadne okamžité MRI) Stanovenie závažnosti Edém Indikácia k operačnému zákroku Čoskoro: evokované potenciály na funkčné vyšetrenie (AEP, SEP) oftalmologické vyšetrenie Biomarkery v sére doteraz sklamali GCS: Glasgow Coma Scale (Glasgowská škála kómy) CT: Computertomografie (Počítačová tomografia) MRI: Magnetresonanztomografie (Magnetická rezonancia) AEP: Akusticky evokované potenciály SEP: Somatosenzorické evokované potenciály SHT: Počiatočná terapia Všeobecne: Na poprednom mieste je zachovanie adekvátneho cerebrálneho perfúzneho tlaku a redukcia intrakraniálneho tlaku, hypertonický soľný roztok. Záchvaty: Antikonvulzíva iba pri výskyte záchvatov, nie profylakticky. SHT: Terapia závislá od stupňa závažnosti Stupeň I: symptomatická, pokoj na lôžku, 24-hodinový dohľad Stupeň II: podávanie kyslíka/intubácia, sedácia, znižovanie intrakraniálneho tlaku Stupeň III: väčšinou operatívne (dekompresívna hemikraniektómia, odstránenie subdurálneho alebo epidurálneho hematómu, prípadne čiastočné odstránenie intracerebrálneho hematómu) Hypotermia (intrakraniálny tlak, sprievodná encefalitída) multimodálne neuromonitorovanie SHT: Indikácia na operáciu pri subdurálnom hematóme Pretrhnutie mostíkových žíl, CT: hyperdenzná konkávna krvácanie akútny: v až 30% prípadov so závažným SHT okamžitá dekompresná operácia chronický: operácia ešte v ten istý deň (pozor: štádium dekompenzácie) SHT: Indikácia na operáciu chronického subdurálneho hematómu (>10 dní po traume) chronický: Kritériá podľa anamnézy a CT, Trepanácia pomocou vrtov s výplachom a drenážou asymptomatický, hematóm > 1 cm: čoskoro bolesť hlavy, fokálne deficity: ten istý deň zhoršenie/nový deficit: ten istý deň kóma, znaky herniácie: okamžite SHT: Epidurálny hematóm arteriálne krvácanie až 8% všetkých SHT absolútna indikácia na operáciu: -možné rýchle zhoršenie -riziko herniácie -najmä u mladších ľudí SHT: Subarachnoidálne krvácanie (SAK) arteriálne krvácanie až 60% všetkých ťažkých SHT vazospazmus riziko herniácie najmä u mladších ľudí SHT: Intracerebrálny hematóm až 35% ťažkých SHT Indikácia na operáciu pri: masívnej lézii (>50 ml) postupujúcom neurologickom zhoršovaní terapii rezistentnej intrakraniálnej hypertenzii GCS skóre 6-8 SHT: Znaky herniácie Oči: rozšírenie zreníc (vnútorná ochrnutie okulomotorického nervu) (ipsilaterálne) centrálne parézy s patologickými reflexmi Krvný tlak: najprv vysoký tlak, neskôr pokles tlaku, bradykardia Kóma, nereagujúce na svetlo zrenice, divergentné bulby, bilaterálne príznaky Extenzorové synergie oboch rúk s vnútornou rotáciou Krvný tlak klesá ďalej, dýchanie je chrápavé, periodické Mozgová smrť v dôsledku ochrnutia ARAS a dýchacieho centra ARAS: Ascending Reticular Activating System (Vzostupný retikulárny aktivačný systém) Poranenie hlavy pri športe Šport: hokej a americký futbal (telesný kontakt) box Akútne poškodenia: všetky typy krvácaní a zlomenín na hlave a tvárovej časti lebky Dlhodobé následky: degeneratívne poškodenia (boxeri, futbalisti: obrancovia) Parkinsonov syndróm, demencia Trauma lebky a mozgu v športe Box: Parkinson Cassius Clay/Muhammad Ali Futbal: Christoph Kramer, finále MS 2014 Trauma lebky a mozgu v športe Futbal: Rozhodcovia musia pri zraneniach hlavy okamžite vykonať kontrolu, napríklad na pamäť Prevencia, rehabilitácia a dlhodobá starostlivosť konkrétne smernice pre športovcov (IOC a FIFA: Nástroj na hodnotenie športových otrasov) pre postupný návrat k tréningu a do zápasov) rehabilitačný sprievod vrátane neuropsychologickej a psycho terapeutickej starostlivosti (trojnásobne zvýšená miera samovrážd) motorické terapeutické cvičenia fyzioterapie a ergoterapie profesionálna reintegrácia alebo preškolenie Neurorehabilitácia stále nabera na obrátkach: Odhadovaný stav v Nemecku (jún 2023): 84,5 milióna obyvateľov 1 100 zariadení na rehabilitáciu 20 000 lôžok na neurorehabilitáciu 5 000 lôžok na neurologickú ranú rehabilitáciu, z toho 4 000 lôžok v fáze B 1 000 lôžok na neuro-weaning Zdroje: Pohl M. et al. (2016): Priebeh rehabilitácie pacientov v neurologicko-neurochirurgickej rannej rehabilitácii. Der Nervenarzt 87, 634-44 Vlastné prieskumy www.destatis.de https://de.statista.com Neurorehabilitačný tím Kompetencie tímu ošetrujúcich: Príklad neuro-weaningu Lekár: Neurologia a intenzívna medicína Ošetrovateľstvo: Intenzívna starostlivosť, ošetrovanie neurorehabilitácie Fyzioterapia: Motorika (sila, tonus, výživa, dýchanie) Ergoterapia: rovnako ako fyzioterapia, plus vnímanie, budovanie komunikácie, pomôcky Logopédia: Dysfágia, riadenie TK, budovanie komunikácie, afázia Neuropsychológia: Vigilancia, základná stimulácia, neskoršia kognícia, psycho terapia Sociálna služba: Kontakt s rodinou a tímom, riadenie prepustenia/preloženia Rodina: Spolutherapeuti Doplňujúce: iné špecifické terapie, duchovná starostlivosť, technický personál Stav výskumu Primárne poškodenie spúšťa sériu buniek poškodzujúcich procesov opuch mozgu, nedostatok prekrvenia a nakoniec odumieranie buniek Sekundárne poškodenie vedie k neskoršiemu odumieraniu mozgových oblastí, ktoré neboli pôvodne ovplyvnené traumou tým sa môže poškodenie mozgu zväčšiť bez ďalšieho traumatu Deti nie sú malí dospelí znížená odolnosť voči silám striženia: difúzne axonálne poškodenie nedozretá krvno-mozgová bariéra reaguje citlivejšie vyššia hustota NMDA receptorov s navýšeným oxidačným stresom Potreba výskumu, najmä pokiaľ ide o dlhodobé následky Základný výskum Akú úlohu zohrávajú zápalové procesy a mechanizmy buniek? Ako dochádza k tvorbe bielkovinových plakov a tau-proteínov, ako napríklad pri Alzheimerovej demencii? Klinický výskum Ako by mohol neuroprotektívny liek fungovať? Dajú sa identifikovať pacienti s nevýhodnou prognózou? Dajú sa z toho vyvinúť špecifické rehabilitačné postupy? Štúdie s pacientmi s miernym a ťažkým SHT preukazujú pri včasnej rehabilitácii lepšiu účinnosť a dlhodobé výsledky. Pri ľahkom SHT doteraz neexistujú štúdie. Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (I) Celkovo v Nemecku 250 000 350 000 ročne 70 000 110 000 detí (všetky závažnosti) 90% ľahkých SHT (deti a mládež) Priemerný vek 60 rokov Muži:Ženy 2:1, nad 75 rokov žiadna rozdiel Aktuálne je jedno štvrtina postihnutých starších ako 75 rokov. Väčšinou tupé poranenia Hlavnou príčinou smrti alebo celoživotného postihnutia u mladších (30-40 rokov) Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (II) 7,7 milióna postihnutých SHT (Európa) Náklady na ochorenia mozgu (Európa) 798 miliárd € Náklady na SHT v celom priebehu (Nemecko) 2,5 miliardy € Ďalšie kroky: Deň proti SHT Zlepšenie povedomia v politike, zdravotníckom systéme a spoločnosti Podpora preventívnych opatrení: Ochrana prostredníctvom opatrení v cestnej premávke (prilba, pás) Školenie na zabránenie nebezpečným situáciám v domácom prostredí Aktívne predchádzanie chronickým rizikám v športe (box, hlavičkovanie) Porozumenie v spoločnosti pre postihnutie postihnutých Vytvorenie Aliancie proti SHT pod záštitou GBC Univerzitný výskum (základné vedy, neurochirurgia, obrazovanie, neurologia, psychiatria, rehabilitácia, neuropsychológia, fyzioterapia, neziskové organizácie, zástupcovia pacientov a ďalší). Schädel-Hirn-Trauma „Traumatické poranenie mozgu“ a jeho rehabilitácia Dostáva od nás dostatočnú pozornosť? Neurologická rehabilitácia v Nemecku je dnes dobre usporiadaná. Má podporu: Vedecké odborné spoločnosti (DGNR, DGNKN) Medziodborový federálny zväz (BNR) Organizácia na podporu výskumu mozgu (GBC) Špeciálne organizácie, ktoré sa starajú o všetky aspekty SHT (spoločnosť pre pacientov v kóme, ZNS) Na celonárodnej úrovni sa pripravuje široká koalícia proti SHT. SHT je dôležitou oblasťou neurologickej rehabilitácie a pracujeme na tom, aby sme získali ďalšiu pozornosť politiky a spoločnosti! LITERATÚRA Bai X et al. (2023): In the mouse cortex, oligodendrocytes regain a plastic capacity, transforming into astrocytes after acute injury. Dev Cell 58, 1-17 German Brain Council (2022): Deutscher Gehirnplan. www.braincouncil.de Mokrusch T (2021): Das Team in der Neurorehabilitation. Neurol Rehabil 27, 215–22, Hippocampus-V. Rauen K et al. (2020): Quality of life after traumatic brain injury: a cross-sectional analysis uncovers age- and sex-related differences over the adult life span. GeroScience, https://doi.org/10.1007/s11357-020-00273-2 AWMF-Leitlinien (www.awmf.org): Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 008/001 Schädel-Hirn-Trauma im Kinder- und Jugendalter. Register-Nr. 024/018. Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 094/002 ZNS Hannelore-Kohl-Stifung: Informationen für Vekehrsunfallopfer mit Schädelhirnverletzung. Autor prednášky: Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation Bundesverband NeuroRehabilitation German Brain Council Zentralverband Physiotherapie Preklad: Mgr. Michaela Hulikova Originál prednášky náhľad: Prednáška SHT Wachkoma-Gesellschaft Fachtagung / Amberger Symposium 2024 Amberg 2024-04-19/20 Všetky texty, ktoré sú tu uvedené, sú chránené autorskými právami a patria autorovi Prof. Dr.med Thomas Mokrusch. Ak chcete použiť alebo citovať akúkoľvek časť textu, prosím, uveďte zdroj a získajte príslušné povolenie od Národného inštitútu bdelej kómy. Neoprávnené použitie alebo reprodukcia týchto textov môže mať právne dôsledky. Ďakujeme za pochopenie a dodržiavanie autorských práv
Zranenie meniskov je veľmi časté a mnohokrát aj bolestivé. Bohužiaľ si roztrhnutie meniskov vyžaduje operáciu. No operáciou to nekončí, je to len malá časť na celkovej cestu k plnohodnotnému využívaniu svojich kolien. Fyzioterapeutická liečba je nevyhnutn
prejsť na článokNástrih hrádze či spontánne natrhnutie. O takéto poranenie je treba sa starostlivo postarať a podporiť proces hojenia. Ženy sa po epiziotómii často sťažujú na bolesti pri styku, dochádza tiež k poruche funkcie svalov panvového dna, ktoré môžu viesť k bole
L-karnitín, látka prirodzene sa vyskytujúca v tele, si získal zaslúženú pozornosť ako hlavný hráč v energetickom metabolizme a ako populárny doplnok stravy. Úloha karnitínu pri premene tukov na energiu, zlepšovaní regenerácie svalov a podpore srdcovej čin
Spracúvanie a ochrana osobných webovou stránkou Stadsfiets.sk Uvedomujeme si dôležitosť ochrany osobných údajov, preto venujeme náležitú pozornosť tomu, aby sme nezískavali ani nespracovávali osobné údaje nad rámec nevyhnutnej potreby.
prejsť na článokNeuroplasticita je pojem vyjadrujúci schopnosť nášho mozgu meniť sa. Aj na takúto tému sme viedli rozhovor v rannej televíznej relácii Teleráno. Súčasťou rozhovoru boli aj praktické ukážky, ako pacienta po cievnej mozgovej príhode postaviť, trénovať presú
prejsť na článok